Machtigingsformulier

Mocht u wel donateur willen worden maar niet via een machtiging willen betalen, neemt u dan contact op met onze administratie op info@descentrum.nl of telefonisch 030-2518160.

Aanmelding en machtiging
Ik word donateur *	Ja! Ik wil dat het DES Centrum zijn werk kan voortzetten en meld mij daarom aan als donateur.
Naam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon
E-mail *
Geboortedatum *
Ik ben *	DES-dochter DES-moeder DES-zoon anders, namelijk
te weten:
Machtiging *	Ik machtig het DES Centrum tot wederopzegging om jaarlijks een bijdrage van mijn rekening af te schrijven ten bedrage van (aankruisen wat van toepassing is):
	Ik betaal op de volgende wijze:
De bijdrage is:	€ 50,- € 40,- € 30,- € 25,- (minimale bijdrage) een ander bedrag, namelijk
het bedrag van
Rekeningnummer
t.n.v.
Datum
	Indien u het niet eens bent met de incasso, kunt u binnen 56 dagen na afschrijving verzoeken om terugboeking.
Type code *	Vernieuw code » als u de tekst niet kunt lezen
* Deze velden zijn verplicht